Slotman Ben 22863Zojuist is bekend geworden dat Ben Slotman, hoofd Radiotherapie bij het VUmc, is gekozen tot voorzitter van de ESTRO. De internationale bijdrage van de Nederlandse radiotherapie is ook binnen de ESTRO altijd groot geweest. De verkiezing van prof. Slotman als nu aankomend voorzitter versterkt dat.

Het bestuur van de NVRO wenst hem veel succes in zijn nieuwe functie.

Met de contractering van de ontwerper en bouwer van de vervanger van de huidige 60 jaar oude Hoge Flux Reactor in Petten komt de toekomstige leveringszekerheid van isotopen voor nucleaire geneeskundige toepassingen en isotopen voor Brachytherapie een stap dichterbij.

 

Isotopen voor Brachytherapie kunnen niet anders dan in een Hoge Flux Reactor of modernere variant daarvan gemaakt worden. Wereldwijd is Brachytherapie een belangrijk onderdeel van de radiotherapeutische behandeling van kanker. Brachytherapie wordt vooral toegepast bij de behandeling van baarmoeder (hals) kanker, prostaatkanker, anuskanker, blaaskanker, borstkanker, kindertumoren en kanker van de schaamlippen. Vooral bij de toepassing van Brachytherapie voor baarmoederhalskanker is het onderdeel essentieel voor de kans op genezing. Niet beschikbaar hebben van isotopen voor Brachytherapie zou in Nederland circa 40 extra sterfgevallen per jaar en wereldwijd ca. 4000 extra sterfgevallen onder vrouwen per jaar betekenen.

 

De productie van isotopen voor Brachytherapie is door wereldwijd verouderde reactoren en een gering aantal producenten onzeker. In 2017 hebben Nederlandse patiënten met prostaatkanker hier de nadelen van ondervonden door een wereldwijd tekort. De huidige Hoge Flux Reactor in Petten voorziet ca 1/3 van de wereld van de noodzakelijke isotopen voor Brachytherapie.

De NVRO is verheugd dat met het openen van het protonencentrum in het UMCG, na een decennium van voorbereiding, protonentherapie ook voor Nederlandse patiënten beschikbaar komt. Hiermee komt langzaam een einde aan het noodzakelijk naar het buitenland verwijzen van Nederlandse patiënten en hun familie.

Hoeveel centra komen er in Nederland?

In Nederland is de vestiging van protonencentra aan een ministeriele vergunning onderhevig, momenteel zijn er vier vergunningen afgegeven (Holland PTC in Delft, UMCG in Groningen,  ZonPTC in Maastricht en APTC in Amsterdam). Drie vergunninghouders gaan binnenkort bestralen, het APTC heeft in afwachting van de ontwikkelingen besloten nog niet te bouwen. Met het openen van het protonen radiotherapiecentrum in het UMCG wordt een belangrijke stap gezet.

In Nederland mogen de vergunninghouders samen 2200 patiënten per jaar behandelen, dit is ongeveer 3% van alle bestraalde patiënten per jaar in Nederland en minder dan het aantal voorspelde patiënten in het signalement protonenbestraling van de gezondheidsraad. De overgrote meerderheid van de Nederlandse patiënten zal dus behandeld worden met fotonenradiotherapie.

Wat is protonen radiotherapie?

De gebruikelijke radiotherapie is bestraling met fotonen. Protonen radiotherapie is bestralen met waterstofatomen (protonen). Dit vereist grotere investeringen in apparatuur. In tegenstelling tot fotonen radiotherapie kan met protonen radiotherapie de bestraling echter in de diepte stoppen. Het belangrijkste voordeel voor de patiënt daardoor is dat in sommige gevallen de kans op bijwerkingen met protonen radiotherapie kleiner is dan met fotonen radiotherapie.

Wie komen in aanmerking voor protonentherapie?

De kern van de indicaties is vastgelegd in het signalement protonenbestraling van de gezondheidsraad uit 2009. In een unieke samenwerking met alle belanghebbenden is onder leiding van Zorginstituut Nederland een viertal categorieën van indicaties vorm gegeven. Naast kinderen die standaard in aanmerking komen voor protonentherapie bestaat de grootste groep  uitpatiënten die voorspeld minder kans op bijwerkingen hebben met protonentherapie. Hiervoor is een computervergelijking van protonentherapie met de gebruikelijke behandeling met fotonentherapie per patiënt noodzakelijk. Uw radiotherapeut kan u hier meer over vertellen. Uit deze vergelijking moet dan een voorspeld voordeel komen van protonentherapie om voor deze therapie in aanmerking te kunnen komen. In een continue kwaliteitscyclus zal de NVRO de modellen voor voorspelling van de kans op bijwerkingen aan de nieuwe verworven inzichten verbeteren. Protonentherapie is verzekerde zorg in Nederland.

Is protonentherapie duur?

Radiotherapie is, in verhouding met andere oncologische therapieën, een goedkope behandeling. De behandeltarieven zijn het resultaat van de onderhandelingen tussen aanbieders en ziektekostenverzekeraars en kunnen daardoor per centrum verschillen. 

Beschikbaarheid medische isotopen van levensbelang voor Nederlandse patiënten
Een aantal direct betrokken wetenschappelijke verenigingen binnen de Federatie Medisch Specialisten en het bestuur van de FMS roepen de Nederlandse overheid op om er alles aan te doen zodat medische isotopen beschikbaar blijven. Dit is zowel van groot maatschappelijk belang als voor de Nederlandse gezondheidszorg in zijn volle breedte. Dit sluit aan bij de conclusie van het RIVM-rapport: Productie en gebruik van medische radio-isotopen in Nederland.
De Tweede Kamer is geïnformeerd over het nucleair landschap en dus ook over de toekomst van de onderzoeksreactor in Petten. De reactor in Petten voorziet ongeveer een derde van de wereld van medische isotopen en is daarmee dus niet alleen van belang voor Nederland. Medisch specialisten signaleren dat er snel een besluit moet worden genomen en vrezen anders een wankele productie waardoor er doden kunnen gaan vallen. Zoals ook wordt onderschreven in het RIVM-rapport.

Belang voor de gezondheidszorg in Nederland
Zonder de middelen om een goede medische diagnose te stellen is het onmogelijk om verder te werken aan de kwaliteit en de efficiency in de zorg. Medische isotopen zijn cruciaal geworden voor het dagelijks kunnen stellen van goede diagnoses in vrijwel elk medisch specialisme en daarmee een onmisbare schakel in de ketenbenadering rond kwaliteit in de zorg. Dit raakt dus niet alleen de directe afnemers van medische isotopen, maar iedereen: patiënten, zorgverzekeraars en de gehele medische professie.

Belang voor jaarlijks meer dan 200.000 patiënten in Nederland

Jaarlijks vinden in Nederland zo’n 218.000 verrichtingen plaats met medische isotopen, overigens niet alleen voor medische diagnostiek. Er zijn ook therapieën waarbij gebruik gemaakt wordt van medische isotopen, veelal op basis van isotopen die alleen middels een reactor kunnen worden geproduceerd. Het betreft hier bijvoorbeeld:
- Iridium, wordt gebruikt voor vrouwen met gynaecologische tumoren en mannen met prostaatkanker en bij kinderen. In Nederland werd dit bij ongeveer 1200 patiënten toegepast in 2015, vanwege de hoogste overlevingskans en de meest beperkte bijwerkingen. Uitval van de Nederlandse productie van Iridium zou als direct gevolg tientallen Nederlandse dode vrouwen per jaar extra hebben door recidief baarmoederhals- en vaginakanker. Wereldwijd betekent dit 4000 dode vrouwen per jaar extra.
- Jodium, wordt gebruikt voor therapie bij schildklierkanker en mannen met prostaatkanker. In Nederland ongeveer 1020 keer per jaar voor de schildklier en 900 voor prostaatkanker. Jodium 131 wordt ook gebruikt voor therapie bij te snel werkende schildklier. In Nederland ongeveer 500 keer per jaar.
- Lutetium, wordt gebruikt voor therapie bij neuro-endocriene tumoren en prostaatkanker. De introductie van een nieuwe behandeling van deze laatste grote patiëntengroep komt hiermee zwaar onder druk te staan.

Voor vrijwel al deze behandelingen geldt dat alternatieven - voor zover er al alternatieven zijn – vaak minder effectief zijn.

Uit de toelichting van de hoogambtelijke werkgroep werd duidelijk dat het noodsignaal vanuit de medische beroepsverenigingen is gehoord en dat op zich is al een positieve ontwikkeling. Voordat definitief goedkeuring wordt verleend aan de bouw van de nieuwe reactor, Pallas, moet feitelijk nog een onderwerp nader worden verkend en dat is de relatie tussen Pallas en alternatieve technologieën, zoals het Lighthouse-project. Hierbij valt direct al op te merken dat het vooralsnog om maar één isotoop gaat, namelijk de productie van Technetium-99m. De verwachting is dat dit echter nog vele jaren zal duren voordat het beschikbaar zal komen. Er wordt nog helemaal niet gesproken over alternatieve productieprocessen voor isotopen als Lutetium, Iridium of Jodium. Het is dus duidelijk dat er vaart gemaakt moet worden met deze analyse om verdere vertragingen te voorkomen.

BinnenkantOp 16 juni heeft de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) haar kennisagenda gepresenteerd. Deze kennisagenda bestaat uit een top tien van onderwerpen binnen de radiotherapie waarvoor onderzoek zeer wenselijk is. KWF-directeur Michel Rudolphie nam een eerste exemplaar van de kennisagenda in ontvangst.

 

Aansluiten bij laatste ontwikkelingen
Radiotherapie wordt voornamelijk toegepast binnen de oncologie. Het vakgebied is sterk in ontwikkeling, bijvoorbeeld op het gebied van nieuwe behandelmethoden zoals protonentherapie en de MR-versneller. Om de radiotherapeutische zorg efficiënt te verbeteren, is een gecoördineerd onderzoeksprogramma nodig.

 

 

Onderzoeksvragen
De onderzoeksvragen in de kennisagenda zijn gericht op verbetering van de radiotherapeutische zorg aan kankerpatiënten: meer patiënten genezen, met minder bijwerkingen en een betere kwaliteit van leven. De NVRO wil onder andere onderzoek uitvoeren naar de rol van moderne beeldvormende technieken bij de voorbereiding en uitvoering van de bestraling. Daarnaast komen kennishiaten aan bod over de combinatie van radiotherapie met chemotherapie en de snel ontwikkelende doelgerichte therapieën. Maar ook kennishiaten over de behandeling van patiënten met een beperkt aantal uitzaaiingen met hoge dosis radiotherapie. Wat is bijvoorbeeld bij diverse soorten tumoren het effect van orgaansparende therapie op overleving en kwaliteit van leven? En hoe kan radiotherapie zo goed mogelijk worden aangepast aan de individuele oudere/kwetsbare patiënt met betrekking tot doelvolume, dosis, fractionering en wel of niet behandelen?

 

Samenwerking
De kennisagenda is ontwikkeld met ondersteuning van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Daarnaast zijn de koepelverenigingen Patiëntenfederatie Nederland en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) nauw betrokken geweest, en zijn partijen zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF) benaderd voor het aanleveren en prioriteren van de kennishiaten.

 

Zorgevaluatie
Zorgevaluatie is evaluatie van bestaande diagnostiek en behandeling zodat duidelijker wordt wat werkzaam is en wat niet. Om de patiënt goed te kunnen adviseren over welke behandeling voor hem of haar het beste is, is het van groot belang dat we voortdurend de uitkomsten van de behandelingen evalueren. De kennisagenda van de radiotherapeuten geeft hier invulling aan.

 

Download de kennisagenda: http://nvro.nl/publicaties/rapporten 

Visie Nederlands Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie betreffende de productie van isotopen voor brachytherapie door de Hoge Flux Reactor in Petten

 

Brachytherapie is een onderdeel van radiotherapie en wordt gegeven met inwendige radioactieve bronnen. Dit kan met radioactieve zaadjes en met afterloaders. Voor de afterloaders is radioactief Iridium noodzakelijk. Dit kan alleen in een hoge flux reactor gemaakt worden, niet met een cyclotron oid. Er zijn drie leveranciers van Iridium voor brachytherapie afterloaders in de wereld (in NL, US en België). De HFR in Petten verzorgt minimaal 1/3 deel van de Iridiumbronnen voor afterloaders in de wereld, in Europa is dat aandeel om geografische redenen hoger. De huidige capaciteit van de twee leveranciers naast NL is onvoldoende om in de behoefte te voorzien, dit geldt al helemaal als onverhoopt een probleem in de productie ontstaat zoals dat recent in Petten heeft plaatsgevonden. Totaal zijn er ca 3600 Iridium afterloaders in de wereld in gebruik (bron: Elekta en Varian = 90% van de wereldmarkt).

 

Er zijn in Nederland in 2015 2794 brachytherapie applicaties gegeven waarvan 1724 met 24 stuks Iridium-afterloaders (bron: jaarlijkse enquête NVRO). Dit betreft vooral vrouwen met gynaecologische tumoren maar bijv. ook mannen met (recidief-) prostaatkanker en kinderen. Brachytherapie wordt gegeven omdat het de hoogste genezingskans heeft en minder bijwerkingen dan het alternatief: alleen uitwendige bestraling.

 

Vrouwen met gynaecologische tumoren:
Er zijn in Nederland ca. 700 baarmoederhalskankerpatiënten per jaar (bron: IKNL) waarvan de helft iridium brachytherapie krijgt (350 patiënten), 1900 baarmoederslijmvlies (endometrium) kanker patiënten per jaar waarvan 35% Iridium brachytherapie krijgt (=665 patiënten), ca. 50 vaginacarcinoompatienten die Iridium brachytherapie nodig hebben.
Voor baarmoederslijmvlieskanker (endometrium) geldt dat brachytherapie en het alternatief: uitwendige bestraling, gelijke kans op genezing hebben maar dat uitwendige bestraling meer bijwerkingen zoals urine incontinentie, pijn bij vrijen en darmcomplicaties geeft. Voor baarmoederhalskanker (cervix) en de 50 patiënten met vaginacarcinoom geldt dat het vervangen van brachytherapie door uitwendige radiotherapie ca. 20% minder kans op overleven biedt naast de ook bij endometrium genoemde toename in bijwerkingen (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23849695,  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24411631, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10098431)

 

Wegvallen van Iridium voor afterloading brachytherapie geeft dan 1065 Nederlandse gynaecologische patiënten met meer bijwerkingen en 0.2x(350+50=400)= 80 extra dode vrouwen per jaar.
Op wereldschaal is dat getal door hogere incidentie van baarmoederhalskanker hoger, conservatief geschat, naar rato van het aantal apparaten, betekent dit (((3600/3)/24)x80) 4000 extra dode vrouwen per jaar.

 

Voor prostaatkanker betreft het vooral een vermindering van bijwerkingen conform genoemd bij patiënten met endometriumkanker.
Weinig kinderen in Nederland hebben brachytherapie nodig, door de lange levensverwachting zijn echter vooral de mindere bijwerkingen een (groeistoornissen, cognitieve stoornissen, hormonale stoornissen) van groot belang.
De NVRO is van mening dat de continuïteit van productie van voor brachytherapie noodzakelijke isotopen ook in de toekomst gewaarborgd dient te blijven. Op dit moment is de productie van isotopen in Nederland noodzakelijk om aan de behoefte te voldoen.

 

Coen Rasch, voorzitter NVRO, december 2016

Op vrijdag 5 juni wordt door de Commissie Kwaliteit van de NVRO een Themadag Kwaliteit georganiseerd. Sprekers met diverse achtergronden, zoals zorgverzekeraars en de overheid, belichten dit onderwerp vanuit hun perspectief.

De lokatie van deze themadag is Eenhoorn (Regardz). Dit ligt tegenover station Amersfoort (Koningin Wilhelminalaan 33, Amersfoort, tel: 033-4673730, www.eenhoornamersfoort.nl.

Meer informatie vindt u in de flyer.

Klik hier voor het programma.

Deze themadag wordt gehouden in plaats van de geplande Wetenschappelijke Vergadering. Aansluitend aan de themadag wordt een Algemene Ledenvergadering van de NVRO gehouden.