Richtlijnen

Copyright ErasmusMC, RotterdamEvidence-based richtlijnen zijn wetenschappelijk onderbouwde, landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg. Deze richtlijnen bieden artsen en andere zorgverleners ondersteuning bij de klinische besluitvorming. Richtlijnen besteden behalve aan klinische aspecten ook aandacht aan veiligheid, doelmatigheid, patiëntenvoorkeuren, kostencomponenten en aspecten van implementatie. Een (evidence-based) richtlijn wordt gedefinieerd als ‘een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de besluitvorming door professionals in de zorg en patiënten, die berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming en gericht zijn op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen. Richtlijnen zijn bedoeld ter verbetering van de kwaliteit en uniformiteit van zorg. Zij worden vooral geschreven om de snel groeiende informatiestroom hanteerbaar te maken, de variatie in handelen tussen zorgverleners te verminderen, het klinisch handelen meer te baseren op wetenschappelijk bewijs en om transparanter te werken.

De NVRO is betrokken bij een groot aantal richtlijnen. Naar schatting wordt 90% van de aandoeningen in de dagelijkse praktijk van radiotherapeuten beschreven in richtlijnen. Er zijn nog enkele aandoeningen onbeschreven, zoals benigne indicaties voor radiotherapie. De meeste richtlijnen werden opgesteld in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Een overzicht van de richtlijnen vindt u op oncoline. De richtlijnen beschrijven over het algemeen de indicatiestelling voor radiotherapie en soms worden de dosis en fractionering vermeld. Marges worden bij uitzondering beschreven aangezien deze vaak afhangen van de plaatselijke apparatuur. Er bestaat aanzienlijke praktijkvariatie tussen de radiotherapeutisch afdelingen. Dit als gevolg van verschillen in apparatuur, verschil in snelheid van de implementatie van innovaties en verschillen in indicatiestelling. De Commissie Kwaliteit (CK) acht met name dit laatste onwenselijk. De CK vindt het belangrijk dat er meer radiotherapie-specifieke richtlijnen moeten worden ontwikkeld. Door de snelle ontwikkelingen in het vakgebied is het tevens van belang dat deze richtlijnen frequent worden onderhouden.

Methodiek

NVRO-richtlijnen worden ontwikkeld volgens de EBRO (Evidence-based Richtlijnontwikkeling)- methodiek en voldoen aan de AGREE-criteria (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation). Waar mogelijk worden goede buitenlandse richtlijnen gebruikt als basis. Bij iedere richtlijn wordt een set indicatoren ontwikkeld, die voldoen aan de eisen van het AIRE-instrument (Appraisal of Indicators through Research and Evaluation). Er zal aansluiting worden gezocht bij het Adviesrapport van de Commissie Richtlijnen. Hierin worden ook het eigenaarschap, onderhoud en toegankelijkheid beschreven.

De NVRO heeft geen prioritering voor het ontwikkelen van kwaliteitsinstrumenten op bepaalde gebieden/aandoeningen. Alle onderwerpen zijn per definitie multidisciplinair. De drijvende kracht voor richtlijnontwikkeling ligt op dit moment bij het IKNL en andere verenigingen die oncologische richtlijnen ontwikkelen.

Mandatering, commentaarfase en autorisatie

Werkgroepleden voor richtlijnontwikkelingstrajecten worden benaderd via de richtlijncoördinator en vervolgens gemandateerd door het bestuur. Om de rol van de richtlijncoördinator goed uit te kunnen voeren is inzicht in de aandachtsgebieden van de NVRO-leden een vereiste. Dit inzicht is er nu niet. De commissie kwaliteit heeft alle leden gevraagd hun aandachtsgebieden door te geven op de NVRO-website. De commentaar- en autorisatiefase verlopen weinig gestructureerd. Wanneer een richtlijn voor commentaar gaat, wordt deze op de NVRO-website geplaatst en krijgen alle leden een verzoek om de richtlijn te bekijken en van commentaar te voorzien. De respons op dergelijke verzoeken is over het algemeen laag. Dit hangt mogelijk samen met de weinig gedetailleerde beschrijving van de radiotherapie. Autorisatie vind formeel plaats door het bestuur, wanneer de NVRO werd betrokken in de commentaarronde worden richtlijnen in principe geautoriseerd. De CK is van mening dat deze procedure onwenselijk is, er moet ook gekeken worden of het commentaar is verwerkt. Door de autorisatie committeren NVRO-leden zich aan de richtlijnen en verplichten zij zich volgens deze richtlijnen te werken. Uiteraard kan altijd beargumenteerd worden afgeweken van richtlijnen. De CK wil de mandatering en commentaarfase graag via de tumorspecifieke platforms laten verlopen, zij zijn inhoudsdeskundige en bestaan uit een voldoende diverse groep NVRO-leden. In de platforms wordt de actuele stand van de wetenschap besproken en omgezet in protocollen. De CK hoopt dit proces te ondersteunen en te versnellen door hen een online Wiki-platform te bieden dat toegankelijk is voor alle radiotherapeuten. De interesse voor een dergelijke Wiki-platform zal eerst nader onderzocht worden. Wanneer er geen tumorspecifiek platform over het richtlijnonderwerp bestaat zal de commissie kwaliteit een of meerdere leden met het onderwerp als specialisatie (deskundige) vragen.

Implementatie

Verspreiding

Richtlijnen die gereed zijn werden tot op heden geplaatst op de website van de vereniging of per email rondgestuurd. Dit is echter niet voldoende om richtlijnen ook in de dagelijkse praktijk te verankeren. Eén van de prioriteiten is dan ook het beter digitaal ontsluiten van de richtlijnen. Gebruikers moeten bijvoorbeeld afhankelijk van hun wens, ofwel meteen de aanbevelingen kunnen raadplegen, ofwel de wetenschappelijke onderbouwing kunnen bestuderen. De gehele richtlijn wordt niet gedrukt. Voortvloeiend uit het rapport van de commissie richtlijnen wordt er gestart met een website waarbij alle richtlijnen digitaal beschikbaar zullen zijn. De huidige oncologische richtlijnen worden op Oncoline gepubliceerd.

Bij- en nascholing

In de door de NVRO aangeboden nascholing wordt geen/weinig specifieke aandacht aan richtlijnen besteed.

Protocollen

Multidisciplinaire richtlijnen betreffen in de regel een beschrijving van de optimale zorg door alle zorgverleners betrokken bij een bepaald zorgtraject. Dit heeft enerzijds voordelen voor de integratie en afstemming van de zorg door verschillende beroepsgroepen, maar heeft anderzijds tot gevolg dat niet alle delen van een richtlijn direct het werk van de radiotherapeut betreffen. Aanbevelingen zijn vaak in wat algemene bewoordingen gesteld en niet specifiek toegespitst op de situatie. Voor sommige grote richtlijnen kan het daarom nuttig zijn om afgeleide ‘verenigingsprotocollen’ te maken, die vooral het radiotherapeutische deel betreffen. Deze protocollen kunnen bijvoorbeeld worden gemaakt door tumorspecifieke platforms. Helaas bestaan nog niet voor alle tumorgroepen platforms. De CK zal de ontwikkeling van nieuwe platforms stimuleren.

Indicatoren en benchmark

Binnen de NVRO wordt implementatie van richtlijnen gestimuleerd door indicatoren uit te vragen die afkomstig zijn uit de richtlijnen. Afgezien hiervan is er geen bijzondere aandacht voor implementatie van richtlijnen. Bij iedere richtlijn worden indicatoren ontwikkeld, primair bedoeld om de zorgverleners zelf een beeld te geven in hoeverre zij volgens de richtlijn werken (intern gebruik van indicatoren). Terugkoppeling van deze resultaten gerelateerd aan de resultaten van anderen (benchmark) kan een stimulans zijn om de eigen praktijk te verbeteren. De terugrapportage van de indicatoren zal de komende jaren doorontwikkeld moeten worden.

Doelstellingen 2011-2016:

  • Platforms voor alle grote tumorgroepen, namelijk long-, mamma-, gynaecologie-, urologie-, palliatie, gastro-enterologische- en hoofdhalstumoren.
  • Implementeren adviesrapport commissie richtlijnen Raad WOK.
  • Mandatering en commentaarfase van richtlijnen via de platforms.
  • Radiotherapeutische zorg wordt zoveel mogelijk uniform en evidence-based toegepast, de CK stimuleert ontwikkeling van benodigde instrumenten.
  • Wanneer gewenst door de platforms, ontwikkelen WikiRT door CK.